Les étapes du travail et de l’accouchement, selon une sage-femme

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Le travail se déroule en trois phases. La façon dont elles commencent et progressent varie d’une femme à l’autre.

Au cours de la première phase du travail, votre col de l’utérus s’amincit et se dilate jusqu’à environ 4 cm (ouverture). La deuxième phase implique de puissantes contractions qui dilatent davantage votre col de l’utérus et se termine par la naissance de votre bébé. La troisième étape du travail est la délivrance du placenta : l’incroyable organe temporaire que vous avez fabriqué pour soutenir votre bébé pendant sa croissance. Comprendre les étapes du travail vous aidera à vous préparer à ce qui vous attend, que ce soit votre premier bébé ou que vous ayez déjà vécu un accouchement.

Hannah O’Sullivan, sage-femme diplômée, explique : « Les toutes premières étapes du travail sont celles où votre corps se prépare à l’événement principal. Tout comme vous ne vous lanceriez pas dans un marathon sans entraînement, votre corps a besoin de s’échauffer avant de se lancer dans le travail. C’est pourquoi le premier accouchement est généralement plus long que les suivants. Votre utérus doit développer sa mémoire musculaire.

« La deuxième phase du travail est généralement la plus longue. Elle commence à partir d’une dilatation de 10 cm et se termine lorsque le bébé est né. Le temps que cela prend peut vraiment varier – et c’est à ce moment-là que vous ressentirez les contractions les plus fortes et les plus intenses. La troisième phase du travail se termine par la délivrance du placenta. C’est une fin vitale pour votre expérience de la naissance, car elle indique à votre corps que la naissance a eu lieu, elle commence à se rétablir et déclenche la production de lait. »

1er stade du travail – la phase de latence

Le premier stade du travail se compose de la « phase de latence » et du « travail établi » (également appelé « premier stade actif »). Selon les études, il n’existe pas de consensus médical universel sur les différents stades du travail ; les définitions varient selon les hôpitaux et les pays.

Au Royaume-Uni, le National Institute of Clinical Excellence définit le stade latent comme incluant « des contractions douloureuses et une certaine modification du col… jusqu’à 4 cm. » La partie suivante ; le travail établi est défini comme « des contractions douloureuses régulières et une dilatation progressive du col de l’utérus à partir de 4 cm ». Globalement, cette première phase du travail se termine lorsque le col de l’utérus est complètement dilaté à 10 centimètres et effacé à 100 % (à son point le plus fin possible).

Qu’est-ce que la dilatation du col de l’utérus ?

Le col de l’utérus est la partie étroite de l’utérus, à l’extrémité du canal vaginal. Pendant la grossesse, le col de l’utérus est fermement fermé et scellé par un bouchon de mucus (une collection de mucus qui empêche les bactéries de vous nuire ou de nuire à votre bébé). Le travail commence lorsque les contractions utérines, provoquées par les hormones, commencent à amincir (effacer) le col de l’utérus et à l’ouvrir (dilater). Votre col de l’utérus devra se dilater jusqu’à environ 10 cm pour permettre à la tête de votre bébé de naître.

Hannah O’Sullivan, sage-femme principale de la Positive Birth Company, explique : » Au cours de la première phase du travail, votre col de l’utérus avance et s’amincit. Il passe d’une longueur de 3-4 cm à une épaisseur de papier, d’une fermeture ferme à une ouverture de 4 cm. Il finira par atteindre 10 cm de dilatation, ce qui marque le début de la deuxième phase. »

Si vous avez déjà ressenti des contractions de Braxton Hicks (également appelées « contractions d’entraînement ») tout au long de votre grossesse, il peut être difficile de faire la différence. Lisez notre dossier sur les différents types de contractions pour comprendre comment distinguer les vraies contractions du « faux travail ».

Que se passe-t-il dans votre corps pendant la première phase du travail ?

Le début du travail est différent pour chacun, mais il y a des choses communes à la plupart des femmes. Les signes précoces du travail peuvent inclure :

Des contractions réelles
Perte du bouchon de mucus (parfois appelé « spectacle ») qui est souvent strié de sang
Douleur dans le bas du dos
Douleur utérine qui, selon de nombreuses femmes, est identique à la douleur des règles.
Diarrhée et parfois nausées et vomissements.
Rupture des eaux (écoulement lent ou rapide de liquide dans le vagin)

À ce stade, votre bébé se met dans la bonne position pour le travail et « engage » sa tête dans votre bassin. Dans certaines grossesses, votre bébé s’engage des semaines avant le début du travail, tandis que d’autres bébés ne se mettent en position qu’au moment où les contractions commencent. Il existe toute une gamme de valeurs normales.

Que faire dans les premiers stades du travail ?

La chose la plus importante à faire pendant les premières phases du travail est de rester calme. Il est tentant d’appeler votre sage-femme et, si vous accouchez à l’hôpital ou dans une maison de naissance, de vous précipiter avec votre sac d’hôpital. Cependant, des études montrent que le fait d’aller à l’hôpital trop tôt peut entraîner des interventions inutiles.

Les directives du NICE recommandent de renvoyer chez elles les femmes qui se rendent dans une unité d’obstétrique (hôpital) ou une maison de naissance avant que le travail ne soit bien établi (dilatation de 4 cm ou plus). Elles précisent : » Encouragez-la à rester ou à rentrer chez elle, sauf si cela entraîne un risque important qu’elle accouche sans la présence d’une sage-femme ou qu’elle soit en détresse » – Directives NICE, Intrapartum care for healthy women and babies.

Cette première étape est plus facile à gérer dans le confort de votre propre maison, car vos toutes premières contractions (ou poussées) seront peu fréquentes mais commenceront à former un schéma.

Gérer la douleur, l’excitation et les émotions alors que vous vous préparez à rencontrer votre bébé peut être un véritable casse-tête. Voici quelques moyens d’apaisement qui peuvent vous aider :

Prendre un bain ou une douche chaude
Massage avec votre partenaire de naissance
Mangez régulièrement des collations pour faire le plein d’énergie.
Se reposer et, si vous le pouvez, dormir autant que possible.

Hannah O’Sullivan, sage-femme diplômée, nous dit : « Jusqu’à ce que le travail réclame votre attention, essayez de continuer comme si de rien n’était. Le travail est établi lorsque vous avez des contractions régulières : environ 3 par période de 10 minutes. C’est à ce moment-là que vous devez vous rendre à l’hôpital ou à la maison de naissance (ou appeler la sage-femme si vous accouchez à domicile).

Elle ajoute : « Lorsqu’il s’agit de votre premier bébé, surtout, c’est tellement excitant. Vous commencez à chronométrer les contractions et à vous concentrer sur la douleur, ce qui peut vous amener à vous faire hospitaliser trop tôt. Essayez de ne pas trop y penser : allez vous promener, mangez des aliments nutritifs et essayez de vous dire que ce pourrait être le début d’un long voyage. L’idéal est de se reposer et de s’hydrater dans un endroit confortable. Tirez les rideaux, faites brûler quelques huiles essentielles, pensez peut-être à faire du yoga de grossesse en douceur. Appelez la sage-femme pour obtenir des conseils si quelque chose vous inquiète, mais profitez de ces derniers moments avec votre partenaire avant de devenir de nouveaux parents. »

Certaines femmes connaissent une longue phase de latence du travail, qui peut s’arrêter et recommencer, appelée « travail prodromique ». Cela n’affecte pas vos chances d’avoir un travail normal, mais cela peut être frustrant, inconfortable et décevant. Si vous êtes dans cette situation, contactez votre sage-femme pour obtenir des conseils.

Quand contacter votre sage-femme

Bien qu’il soit conseillé de ne pas se rendre à l’hôpital trop tôt, demandez toujours un avis médical si vous sentez que quelque chose ne va pas. Vous connaissez votre corps et, lorsque les premières phases du travail commenceront, vous serez également très familière avec la fréquence des mouvements de votre bébé.

Lorsque vos eaux se rompent, elles doivent être claires ou parfois un peu roses. Si vos eaux sont vertes ou si vous avez beaucoup de sang, contactez votre unité d’évaluation de la maternité pour une assistance immédiate. Cela pourrait être un signe que votre bébé ou vous-même n’êtes pas bien. Voici d’autres signes nécessitant une assistance médicale immédiate :

Une douleur qui ne disparaît pas entre les contractions (surtout si vous avez déjà subi une césarienne).
Saignement (autre qu’un écoulement de mucus strié)
Eaux teintées de vert ou de noir, ou odeur, car cela peut être un signe de détresse de votre bébé.
Si vous ne vous sentez pas bien ou si vous êtes inquiet pour une raison quelconque.
Votre température est élevée ou vous avez de la fièvre
Si votre bébé a cessé de bouger ou bouge moins que d’habitude.

2ème phase du travail

La deuxième phase du travail est celle de la poussée. Elle commence lorsque vous êtes dilatée à 10 cm et se termine lorsque votre bébé est né. Pour les premiers bébés, la phase de poussée peut durer jusqu’à trois heures. Pour les mamans qui ont déjà accouché auparavant, elle dure généralement deux heures.

La deuxième phase du travail est un moment important pour les bébés car, comme le montrent les recherches, elle prépare leurs poumons à la vie en dehors de l’utérus. Les contractions compriment le corps de votre bébé, ce qui l’aide à expulser le liquide amniotique et le mucus de ses poumons au moment de la naissance. Le passage de la deuxième phase du travail a également un impact sur le système immunitaire de votre bébé. Des études confirment que le canal vaginal contient d’importantes bactéries (microbiome) essentielles à leur future santé digestive.

Quand commencer à pousser au cours de la deuxième phase du travail ?

À 10 cm de dilatation, votre bébé commencera à avancer la tête la première dans le canal de naissance. Vous commencerez alors à ressentir l’envie de pousser. Cette envie est provoquée par les nerfs de votre plancher pelvien qui sont activés par la présence de la tête de votre bébé. Il s’agit du « réflexe d’éjection du fœtus » ou du « réflexe de Ferguson », qui, selon les recherches, est déclenché par la libération d’une hormone appelée ocytocine, produite pendant le travail.

Vous pouvez généralement commencer à pousser dès que vous sentez que c’est le bon moment. Votre sage-femme peut également vous conseiller sur la technique la plus adaptée à votre cas. Une analyse de 21 études portant sur les naissances de 3 763 femmes a conclu qu’il n’y avait pas de preuves en faveur d’un style ou d’un moment précis de la poussée pendant le travail. Elle a suggéré que « la préférence et le confort de la femme et le contexte clinique devraient guider les décisions ».

Naomi, mère de trois enfants – « Ce que je n’avais pas réalisé jusqu’au milieu de mon premier accouchement, c’est qu’à chaque contraction, lorsque vous arrêtez de pousser, le bébé remonte. J’ai donc appris à tenir le bébé en place entre les contractions, ce qui a fait avancer le travail un peu plus vite et m’a aidée à me sentir plus en contrôle. J’ai également fait un bruit ressemblant beaucoup à celui d’une vache, ce qui nous a pris par surprise, mon mari et moi. Cette vocalisation m’a aidée à l’époque, même si, avec le recul, elle semble assez drôle aujourd’hui. »

Suivre l’évolution du travail

Si vous avez eu une péridurale, il se peut que vous ne ressentiez pas l’envie de pousser. Votre sage-femme vous guidera dans vos contractions et vous dira quand pousser. Un appareil spécial appelé moniteur CTG (cardiotocographie) peut être utilisé pour indiquer le début et la fin des contractions. Il surveille également le rythme cardiaque de votre bébé.

En fonction de votre grossesse, du travail et du bébé, il peut être recommandé d’avoir un moniteur CTG sur vous tout au long de l’accouchement. Pour certaines femmes, un monitorage intermittent est recommandé (généralement une contraction sur deux). Cela dépendra de vos souhaits et des recommandations de votre équipe médicale.

Si le travail est lent, il existe une série d’interventions qui peuvent l’accélérer. Comme le souligne le NICE, il s’agit notamment de

La rupture des eaux (« amniotomie » ou rupture des membranes) si elle n’a pas encore eu lieu.
Utilisation d’hormones synthétiques par perfusion intraveineuse (oxytocine délivrée par une canule dans votre veine) pour relancer les contractions.

Risques liés à la prolongation de la deuxième phase du travail

Ces interventions visant à accélérer le travail ne sont généralement proposées qu’en cas de progression lente ou réduite du travail.

Les stades prolongés du travail peuvent augmenter le risque de :

Saignement post-partum (hémorragie)
Problèmes de respiration du bébé, ce qui signifie un faible score APGAR, une mesure du bien-être du bébé après la naissance. Une étude majeure portant sur 32 796 naissances a montré une association claire entre la prolongation du deuxième stade du travail et un faible score APGAR.

Trouver une position pour accoucher

Nous l’avons tous vu dans les films et à la télévision : des mamans en sueur qui accouchent en position allongée. Parfois aussi avec les jambes dans les étriers. Bien que les recherches indiquent que 68 % des femmes accouchent de cette façon (position de lithotomie), d’autres positions sont bien plus utiles.

En fait, certaines études suggèrent que la position allongée peut augmenter :

Traumatismes périnéaux graves (zone située entre le vagin et l’anus)
Durée de l’accouchement
L’intensité de la douleur ressentie pendant le travail

Bien que les preuves concernant les meilleures positions pour le travail soient limitées, les recherches indiquent que les positions inclinées diminuent l’oxygène disponible pour la mère et le bébé et compriment l’aorte de la mère (l’artère principale du cœur).

Les positions droites pendant le travail aident à :

Maximiser l’efficacité de vos contractions utérines (selon la recherche de Lawrence et al) et
Mettez votre bébé dans la meilleure position (meilleur alignement du fœtus, étude de Gizzo et al).

Hannah O’Sullivan, sage-femme diplômée, affirme qu’il est important de suivre les désirs de votre corps : « Trouver la meilleure position pour le travail consiste à trouver ce qui est confortable pour vous. Que vous soyez debout, accroupie, à genoux ou à quatre pattes, ce qui vous convient le mieux à ce moment-là est ce qui vous convient le mieux. »

Que se passe-t-il lorsque votre bébé est né ?

Le moment de la naissance est appelé « couronnement » et c’est à ce moment que vous ressentez ce que certaines femmes appellent « l’anneau de feu ». Le couronnement peut être assez intense et douloureux car c’est le moment où votre vagin est le plus large.

Votre sage-femme peut vous demander d’arrêter de pousser juste avant que la tête du bébé ne soit complètement sortie du vagin. Cela permet de réduire les risques de déchirure périnéale. Une déchirure périnéale peut se produire lorsque la tête du bébé sort trop rapidement. Il peut s’agir d’une petite déchirure ou d’une déchirure plus importante, nécessitant des points de suture après la naissance.

Parfois, votre sage-femme peut recommander une épisiotomie pour faciliter l’émergence de la tête de votre bébé. Il s’agit d’une petite incision de l’ouverture vaginale qui sera recousue après la naissance de votre bébé. Si vous n’avez pas eu de péridurale, vous recevrez au préalable une anesthésie locale.

Après la naissance de la tête de votre bébé, le reste de son corps naîtra généralement en quelques contractions. Si vous et votre bébé allez bien et n’avez besoin d’aucune assistance médicale, vous serez encouragée à avoir un contact peau à peau avec votre bébé, en attendant la troisième phase du travail (délivrance du placenta).

Hannah O’Sullivan, sage-femme diplômée, nous a dit : « De nombreuses mamans adorent le merveilleux contact peau à peau qu’elles ont juste après la naissance de leur bébé, à la fin de la deuxième phase du travail. Le contact peau à peau présente de nombreux avantages : il favorise la création de liens, le bien-être du bébé et la mise en route de l’allaitement. Le contact peau à peau aide à réguler le rythme cardiaque et respiratoire du bébé, ainsi que sa température. Si vous pouvez faire en sorte que le bébé soit nourri peu après la naissance, cela peut aider les contractions à faire sortir le placenta au cours de la troisième phase du travail. »

3ème phase du travail

La troisième phase du travail est la période qui suit immédiatement la naissance, lorsque le placenta se sépare de votre utérus et en sort. Votre bébé est attaché au placenta par le cordon ombilical, qui sera généralement coupé avant la délivrance du placenta. Il existe deux façons de délivrer le placenta : la gestion active (utilisation de médicaments pour accélérer la délivrance du placenta) ou la gestion physiologique (attendre que votre corps termine ce processus).

Vous pouvez changer d’avis et accepter ou non la gestion active du placenta à tout moment jusqu’à l’administration du médicament. Il est bon de discuter de vos options et de vos inquiétudes concernant l’acceptation de ce médicament avec votre sage-femme. Une fois que vous avez pris votre décision, vous pouvez la documenter dans votre plan de naissance.

Qu’est-ce que la gestion active ?

Le National Institute for Clinical Excellence recommande la prise en charge active (médicaments pour accélérer la délivrance du placenta) pour toutes les femmes qui accouchent par voie vaginale. En effet, la prise en charge active raccourcit le troisième stade et réduit la probabilité de saignements graves après la naissance (hémorragie post-partum). L’Organisation mondiale de la santé définit l’hémorragie du post-partum (HPP) comme étant supérieure à 500 ml.

Si vous choisissez la prise en charge active, on vous fera une injection d’ocytocine (une hormone), généralement dans la cuisse. Vous pouvez choisir la gestion active de la troisième phase quel que soit l’endroit où vous accouchez (domicile, hôpital, unité dirigée par une sage-femme). Votre sage-femme s’attend à ce que le placenta soit expulsé dans les 30 minutes suivant l’injection.

Le NICE indique que la prise en charge active provoque des nausées et des vomissements chez certaines femmes (1 femme sur 10). Elle peut également rendre les post-douleurs (causées par le rétrécissement et la contraction de l’utérus après la naissance) plus douloureuses. Une étude Cochrane de 2019 portant sur plus de 10 000 femmes a révélé que les preuves de la réduction du risque d’hémorragie du post-partum étaient faibles, par rapport à la gestion physiologique (attendre les processus naturels).

Qu’est-ce que la prise en charge physiologique ?

La gestion physiologique consiste à attendre que votre corps expulse naturellement le placenta. Vous avez le droit de choisir la prise en charge physiologique. Les directives du NICE disent : « Si une femme présentant un faible risque d’hémorragie du post-partum demande une prise en charge physiologique du troisième stade, soutenez-la dans son choix. »

Votre sage-femme s’attend à ce que votre placenta sorte dans l’heure qui suit la naissance si vous choisissez la prise en charge physiologique. Lorsque votre placenta met plus d’une heure à sortir, il vous sera conseillé d’opter pour une gestion active.

Les risques liés au choix de la gestion physiologique sont les suivants :

Nausées et vomissements (50 femmes sur 1 000).
Risque de 29 sur 1 000 de perte de plus d’un litre de sang.
Risque de 40 sur 1 000 de devoir recevoir une transfusion sanguine (remplacement de votre sang).

Source : NICE, ROYAUME-UNI

Retrait d’une rétention placentaire

Une fois que votre placenta a été délivré, votre sage-femme l’inspectera pour s’assurer qu’il est complet et qu’il semble normal. C’est très important car la « rétention placentaire » (lorsqu’une partie ou la totalité du placenta reste en vous) peut être très dangereuse. Les recherches indiquent qu’il s’agit de la « deuxième cause principale d’hémorragie post-partum » et qu’elle se produit dans 1 à 3 % des accouchements. Dans de rares cas, elle peut entraîner la mort de la mère.

Les études montrent que les facteurs de risque de rétention placentaire sont les suivants :

Avoir déjà eu une rétention placentaire
Accouchement prématuré (avant 37 semaines de grossesse)
Intervention chirurgicale antérieure sur votre utérus
Antécédents d’interruption de grossesse
Si vous avez fait une fausse couche auparavant
Si vous avez déjà eu plus de cinq naissances (ce que l’on appelle la « grande multiparité »).

Vous devrez vous rendre au bloc opératoire si vous avez retenu une partie ou la totalité de votre placenta. Les obstétriciens devront peut-être retirer manuellement votre placenta (ou des parties de celui-ci).

Votre placenta

Lorsque le placenta se détache de l’utérus, il signale à votre corps que votre bébé est né et que le rétablissement commence.

Les recherches révèlent qu’il favorise également la lactogenèse (production de lait), ce qui signifie que la rétention du placenta peut retarder et réduire votre production de lait.

Vous pouvez choisir de ne pas toucher à votre bébé et au placenta si vous le préférez (ce que certains appellent la naissance en lotus). Si c’est votre décision, discutez des avantages et des inconvénients de l’accouchement en lotus avec votre équipe médicale. Vous pouvez également décider de conserver votre placenta après la naissance. Certaines femmes en font de l’art, mangent leur placenta, le plantent sous un arbre ou le font encapsuler. C’est vous qui décidez de ce que vous voulez faire.

Vidéo connexe : Comment soulager les points de suture après l’accouchement

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